2021年9月15日号
2021年８月31日
京都府医師会新型コロナウイルス感染症対策チーム
新型コロナウイルス（COVID-19）感染拡大第５波は歯止めがかからず，全国の新規感染者数が過去最大の水準を更新し続け，これまでに経験したことがない感染爆発（オーバーシュート）になった。政府は緊急事態宣言およびまん延防止等重点措置（まん防措置）の区域・期間の変更を決定した。デルタ株への置き換わりに加えて，東京五輪開催やお盆休みの影響もあり，緊急事態宣言やまん防措置での人流抑制に効果が見られず感染拡大が続いた。１日の新規感染者数は２万人を超え，重症者や死亡者数も増えた。20代は相変わらず多いが，10代や10歳未満，未就学児の増加が目立ってきた。自宅療養あるいは自宅待機者が激増し，自宅で中等症あるいは重症化する人を把握する体制の構築が急務となった。宿泊療養者が増え，９月から京都の３か所目の施設が開所の予定である。
ファイザー社新型コロナワクチンワクチンの流通は５月・６月よりも少ないながらほぼ安定して供給された。一方，集団接種あるいは職域接種で用いられるモデルナ社ワクチンの異物混入問題により，集団接種等で支障をきたした。65歳以上では２回接種完了者が８割を超え，高齢者の新規感染者，重症化が減少したが，一方未接種者の30～50歳代の罹患と重症化が目立ってきた。
８月の１か月間の動向について述べる。
なお，本文中に記載した数値や対応策等は，８月31日時点のものであり，今後の動向により変化することを予めお断りしておく。
⑴ 全国の感染者数の推移と対策
第５波は８月になってからも感染拡大の歯止めがかからず，全国の新規感染者数は中旬まで過去最大の水準を更新し続けた。中旬には全国の新規感染者数が２万人を超えた。お盆休み以降の１週間では10万人あたり約128と過去最大の水準となり，下旬には１日の感染者数が２万５千人を超えた。首都圏に比べてその他の地域，特に中部圏の今週先週比が高く，全国的にほぼすべての地域でこれまでに経験したことのない感染拡大が継続した。８月17日および25日に緊急事態宣言およびまん防措置の対象区域と期間の変更が決定された（表１）。全国の実効再生産数は，１日時点で1.79であったが，その後は緩やかに減少し16日に1.13となったが，17日以降に漸増し18日～23日に1.25前後となり，24日から再び漸減し28日1.02，29日0.98と１を下回ってきた。31日は0.94であった。
表１．緊急事態宣言・まん延防止等重点措置の実施期間と実施区域
東京での感染拡大は，中旬以降に新規感染者数の増加スピードがやや鈍化しているものの増加傾向は続いていた。東京の実効再生産数は全国のそれと並行して動いたが，８月25日に0.97と１を切り，新規感染者数が減少に転じてきた。しかし依然として10万人あたりの数は非常に高い水準である。入院患者は20～50代を中心に増加が継続し，60代以上でも増加が継続した。人工呼吸器またはECMOを使用している重症者数は，40～60代を中心に高止まりであるが，70代以上の増加も続いた。東京の重症者のうち６割が40～50代であった（11日時点）。入院患者数と重症者数は過去最高の水準で，夜間をはじめ新規の入院受け入れ・調整が困難な事例が生じている。東京では入院調整中の自宅待機者の人数が10日時点で１万人を超え，１か月で約10倍に増えた。自宅療養者が増えると，家庭内で感染が広がるリスクがより高まるが，東京の感染経路は上旬には家庭内感染が６割を超えた（第４波ではピーク時でも家庭内感染は約５割で，６割を超えたことはなかった）。感染力の強いデルタ株は家族１人が感染するとほとんど全員が感染すると考えてもよいが，自宅療養中に部屋や食器などを分けても感染が防げるかは不透明である。神奈川では重症病床使用率が８割を超える厳しい状況が続いている。救急医療や集中治療室等の受け入れなど一般医療の制限も生じている。17日に総務省消防庁は，患者の搬送先がすぐに決まらない「救急搬送困難事案」が，９～15日の１週間で全国52の消防で3,361件あったと発表した。呼吸困難などCOVID-19感染が疑われる事案は1,679件と半数を占めた。地域別で最多は東京都，横浜市，千葉市の首都圏であった。京都市は６%増であった。
千葉で自宅療養中に出産した新生児が死亡するという痛ましい出来事があったが，全国的に妊婦の陽性者が増えている。数が限られている周産期医療の病床が逼迫しつつある。妊婦も含めてCOVID-19感染者の入院が困難な状況で，COVID-19患者受入れ医療機関と産婦人科医療機関および行政との連携とサポート体制の検討は早急に行われねばならない。
また，警察庁によると７月に扱った変死体などによる遺体のうち，８都道府県で31人がCOVID-19に感染しており，この31人のうち20人の死因はCOVID-19感染によるものとされた。SARS-CoV-2検査で陽性判明することなく死に至った人が今後も増えることが危惧される。
年代別の感染者では20代が最多であることが続いているが，10代の感染者数が増加し30代に並んできたが地域によっては30代を超えてきた。感染者数の急速な増加にともなって，重症者数も急激な増加が続き，過去最大の規模となり，死亡者数も増加した。また療養者数の増加にともない，入院等調整中の自宅待機者の数も急速に増加した。保健行政体制・医療提供体制が全国規模で厳しくなり，災害時の状況に近い局面が持続している。中旬にはクラスター発生件数が急激に増えた。厚労省は同じ場所で２人以上が感染した事例をクラスターとして集計し，10日時点で9,735件を確認し，直近８日間の分は407件で７月上旬（週105件）の３倍以上の発生ペースとなった。特に増えたのは商業施設（百貨店など）を含む企業のクラスターで，「デパ地下」をはじめとする地下階での事例が１/３を占めた。教育現場でのクラスターは夏休み期間にもかかわらず７月上旬の３倍近いペースで発生したが，これは夏休みでも部活動が行われたことが関連している。また夏の講習シーズンに学習塾のクラスターがあり，児童福祉施設のクラスターも夏休みで学童保育などの滞在時間が長くなっていることが要因であった。
また，保育施設でのクラスター発生もあり，保育園の臨時休園が増加した。元来インフルエンザ等の感染症流行時に保育園が休園することは極めて稀であるが，COVID-19感染拡大の中では休園措置をとる園が増えている。保健所の業務逼迫で濃厚接触者の調査が遅れて休園期間が延長されるケースもあり，保護者が仕事を休まざるを得ない状況が続くため，子育て世代に不安が広がっている。７月１日時点で臨時休園16か所であったが，その後８月末には180か所以上と１か月で11倍に急増した。感染力が強いデルタ株では，保育園内での抱っこなどの世話や子ども同士の遊びの中で密を避けることが困難であり，１人の感染者が出るとクラス全体あるいは園全体に広がる可能性がある。保育施設に係る今後の対応の再考と抜本的な改善策が必要であろう。
夏休み後の教育現場での授業再開を前にして，文部科学省は「学校で児童生徒等や教職員の新型コロナウイルスの感染が確認された場合の対応ガイドライン」を都道府県・指定都市の教育委員会などへ送付した。この中で，学級閉鎖は，①同一の学級において複数の児童生徒等の感染が判明した場合，②感染が確認された者が１名であっても周囲に未診断の風邪等の症状を有する者が複数いる場合，③１名の感染者が判明し複数濃厚接触者が存在する場合，④その他，設置者で必要と判断した場合，に実施するとして，期間は５～７日程度を目安にすることが明記された。また政府は17日に改定した基本対処方針で，「抗原検査キット（SARS-CoV-2抗原定性検査キット）」の活用を新たに明記した。クラスター発生例が多い学校や職場を対象とし，軽症者に向けて使用して感染拡大を防ぐ目的とした。大学や高校で「軽症症状者に抗原検査キットの活用を奨励する」と盛り込んだ。部活動前の健康チェックも含むとしている。但し，抗原定性検査は無症状者対象の検査としては不適切であるが，このことは無視されている。また対処方針では，高齢者施設等に加えて保育所でも従事者を重点的に検査していくとも記した。分科会は，12日に，学校や職場，保育所について「体調が少しでも悪い場合には気軽に検査を受けられるよう促すべき」だと提言した。しかし，体調が少しでも悪い場合は，登園や登校，出勤を控えるべきであって，「気軽な検査」はかえって多少体調不良でも出勤して検査を受ければよい，との安易な考えが広がることが危惧され，これは避けねばならない。府医はこの点を，京都府および京都市の教育委員会および保育課に強く申し入れた。
首都圏，関西圏では，お盆明けからの夜間停留人口が増加に転じており，感染拡大の持続あるいは再拡大に転じる可能性がある。昨年の１回目緊急事態宣言では，主要駅周辺の人出が６割に減ったが，今年の４回目では１割以下にとどまった。分科会の尾身会長は11日の会見で人流の５割減に向けて混雑した場所への外出の半減を求めた。医療の逼迫・崩壊を防ぐためには，人流抑制に加えて，重症者が増えている40～50代のワクチン接種の加速，マスク着用と社会的距離確保の継続，などの対策を総合的に進める必要がある。
全国的な感染拡大にともなうコロナ診療の逼迫を回避するため，ワクチン接種２回完了の医療従事者が新型コロナ診療に携わることを認めていたが，その対象者をすべての医療行為に拡大することを厚労省は18日付けで都道府県などに文書で通知した。コロナ診療以外でも人手不足が深刻化しているとの声が多く寄せられていたため，ルール改定となった。条件として，①２回目の接種から２週間が経過，②無症状，③業務前に検査を受けて陰性が確認されている，などが満たされれば，感染の可能性は低いと判断し，医療機関が「代替が困難」と判断した場合に限り，濃厚接触であっても医療従事者は医療行為にあたることができる，とした。
⑵ 京都府の感染者数の推移と対策
京都の新規感染者数は８月初旬から増加の一途を辿り，下旬には上げ止まりの動きがみられた。入院患者数が急速に増加し，重症病床使用率は下旬には50%を超えた。夜間停留人口が増加に転じており，注視が必要である。年代別の新規感染者は，20代が最大であることが続いているが，10代および10歳未満（未就学児を含む）の感染者数が増加し，20代以下が全体の約１/２を占めていた。20日前後に京都市内では20代は連日100名前後の発生があったが，その後はやや減少傾向がみられた。20代および10代は，圧倒的に18～22歳の大学生であった。10代は30代を上回る感染者数であった。第４波では70代以上の高齢者は全体の10%以上を占めていたが，６月から減少し第５波の８月には３%程度になった。また第４波では連日のように死亡者が報告されたが，第５波の８月では数名と明らかに減少した。高齢者ワクチン接種による効果，30～50代では重症であっても回復する率が高いことが考えられた。
高度重症病症占有率は，８月１日の10.5%から30日の63.6%に急増した（表２）。
第５波のオーバーシュートにより医療の逼迫が起こっているとして，このままでは今後１～２週間で「救うべき命が救えなくなる医療崩壊に陥る可能性が非常に高い」と訴える声明を８月17日にCOVID-19患者の重症者を受け入れている京都府内13病院院長と松井府医会長の連名で発表した。府内の医療現場ではすでに救急医療に応じることが難しく，通常医療が一部制限されていると説明した。新規感染者数が減少しなければCOVID-19感染症のみならず脳卒中や心臓病，がんなどの治療ができなくなると警鐘を鳴らした。この声明は各病院と府医のホームページで公開された。また府民に対しては，医療崩壊回避のために不要不急の外出を控えることを強調した。
京都府内でも他の都道府県と同様に，陽性者の変異株の検査では，約８割がデルタ株に置き換わってきたことが示された（表３）。
京都府の実効再生産数は，８月１日の2.03をピークとして漸減し16日に1.17まで下がったが，17日に1.32と再上昇のあと26日まで1.25－1.22と横ばいから微減，27日以降漸減し31日に1.01となった（９月１日0.99）。夏休み明けの学校再開によって10代の感染機会が増えることが懸念され，９月も油断できない。
表２．感染再拡大防止対策のための目安の状況（京都府）
表３．京都府内の変異株（L452R）検査状況
⑴ 会議等
８月もCOVID-19関連の協議の場を複数回設定した。コロナワクチンに関して京都市と８月６日に，自宅療養者対応の協議は７日に京都府と，10日と16日に京都市と行った。京都市とは後述する「京都市電話診療所」設置に向けての協議であった。製薬会社とCOVID-19治療薬に関する意見交換も行われた。これらの会議を含めて先のすべての協議に松井府医会長は出席し，さらに12日のCOVID-19療養者対応に関する医療関係者会議（府庁），17日の京都府COVID-19対策専門家会議・本部会議（府庁）に出席した。
府医の定例理事会，各部会および委員会はハイブリッド形式で開催した。理事会後にコロナチーム会議を行い，行政との協議内容の調整を行った。
27日に都道府県医新型コロナウイルス感染症担当理事連絡協議会（日医）はTV会議システムで開催され，28日の夏の参与会（地区医会長会議）は昨年の冬の会と同じくWebで開催となった。
⑵ 宿泊療養健康管理
患者数の急激な増加にともない８月は宿泊療養施設への入所者も増え続けた。８月の新規入所者総数は，アパホテル（60歳以下，基礎疾患なし，37.5度以下の入所先）927人，ホテルヴィスキオ（75歳以下，基礎疾患あり，37.5度を超える発熱など症状の重い者の入所先）932人であった。入所者数はホテルヴィスキオで１日平均30.1人（最大36人/日），アパホテルで１日平均29.9人（最大46人/日）であった。両ホテルともに，連日30名を超える新規入所が続き，そのため第４波以降問題となっていた看護師の業務過多を改善する目的で看護師が増員された。また８月１日から看護師長を配置し，業務内容の整理，マニュアル化を進めることで，重症者の見落としがないよう看護体制の充実を図ってきた。健康観察医師についても会員へ再度の出務を募り，アパホテルは２名，ホテルヴィスキオは３名へと増員された。
第４波の振り返りとして宿泊療養施設から病院へ転院した患者の重症化例が多かったことがあげられ，第５波では対応策として，①38.5度以上の発熱が５日間を超えて継続，②SpO2が93%以下，と基準を設定し，①もしくは②に該当する方については入院医療コントロールセンター（入院CC）に入院調整を依頼することとなった。７月には当該者全員の入院が可能であったが８月に入ると急激な新規感染者数の増加にともなう病床の逼迫から，連日20人を超える療養者について入院CCに情報を送ったが，その中から入院としての転院する者が選択され，入院対応ができなかった者についてはホテルで慎重な経過観察，あるいは酸素投与を開始し，入院待機として急場を凌いでいる状況であった。この他にも発熱者やSpO2が低下傾向にある患者が常時，多数存在し，健康観察医師の判断で陽性者外来受診を要請することもあり，結果として入院へ至る例もあった。現場からは，いつ急変するかわからない入所者が多くいるため不安であるなどの声が聞かれ，実際，酸素投与目的に，あるいは，重篤感のある者の症状確認のため看護師がPPEを着用してレッドゾーンへ入ることが頻回に行われるようになった。
病床逼迫していることから入院については選択を行わざるを得ないという状況は医療崩壊を意味しており，早急な病床の増加が望まれる。宿泊療養からの上り搬送を受け入れていただくためにも病院からの下り搬送受け入れを進める必要がある。８月になり，病院でのロナプリーブ治療後，下り搬送となった入所者が増加している。治療後の患者については速やかに解熱し良好な経過をとる例が多く，今後も積極的なロナプリーブ治療の実施が期待される。
入所者数の増加を受けて，９月１日から３か所目の宿泊療養施設を開所することが決まった。
⑶ 京都府・医師会 京都検査センター（府医PCR検査相談センター）の診療・検査医療機関紹介
発熱患者を診療・検査医療機関への紹介する業務は８月も日曜祝日以外の平日に行った。956件を受け付け，診療・検査医療機関への紹介は795件（紹介率83.2%）であった。キャンセルは102件（キャンセル率10.7%）であったが，その内訳は「患者の都合」67.6%とやや減少し，「府/市による行政対応」が31.4%に増えた。救急対応は１件あった。京都新型コロナ医療相談センターからの当センターへ紹介されたのは約３/４の724件であった。
昨年11月17日から診療・検査医療機関への紹介と受診案内を行ってきた。紹介患者受入医療機関は当初170か所であったが，その後様々な事情で受入れを取りやめた医療機関が約30あり，現在は実質140医療機関に対応していただいている。発熱患者をこれらの医療機関に均等に紹介できている訳ではなく，30日間で60件以上対応する医療機関が１か所，40件以上１か所，30件以上５か所，20件以上７か所，10件以上17か所，10件未満は71か所と，かなりばらつきがある。紹介患者の地理的な条件等から，紹介できる医療機関に偏りが生じている。また地区によっては，紹介可能な医療機関が極めて少ないところもあり，また感染拡大が著しい京都市内では断られるケースも増加している。第５波では，約30～60件/日の案内を行っているが，ワクチン接種が本格化する頃から10～15件/日が医療機関から断られるようになってきた。紹介実績は，第４波の４月に1,195件であったが，第５波の８月は新規感染者数が多いにもかかわらず４月に比べて少なく790件であった。感染状況にかかわらず，月に600件以上のコンスタントな紹介依頼があるが，受入医療機関が減少傾向にあることは，課題のひとつである。濃厚接触者の積極的疫学調査が保健所で十分に行われなくなってきたことから，今後の対応についての検討が必要である。
診療・検査医療機関の会員の皆さまにおかれましては，紹介の受入れの継続，あるいは新たに受入れをご検討していいただけましたら幸甚です。
⑷ 自宅療養者の健康観察
COVID-19患者向けの病床が逼迫する中で，重症者以外を入院させずに自宅療養とする方針を打ち出し，８月３日に菅首相は首相官邸で中川日医会長と面会して，新たな方針に理解を求めた。デルタ株による感染拡大のスピードの速さが病床を逼迫することを避けるための苦肉の策であるが，デルタ株は従来株やアルファ株に比して病状が悪化するスピードも速いため中等症以下の感染者が自宅で容体急変するリスクが常につきまとう。感染拡大の状況は政府の想定を超えつつあり，見通しの甘さが露呈された形となった。第４波による大阪などで起きた「医療崩壊」を避けるための方向転換である。
８月17日に中川日医会長は，感染拡大を抑え込んで医療体制を維持するために，COVID-19患者の入院が難しい医療機関での受け入れの再考と，診療所ではできる限り自宅療養者／宿泊療養者の健康観察，電話等の診療や往診の依頼する書簡を全会員へ向けて送付した。
京都府は，自宅療養者の呼吸状態の悪化などで入院が必要となった場合に，入院先が決まるまでの間に酸素投与を実施する「入院待機ステーション」を設置した（府立体育館島津アリーナ）。
（ア） 京都府内の対応
①自宅療養者に対する訪問診療事業
自宅療養中の高齢者等で病状等から訪問診療が必要であると保健所あるいは京都府入院医療コントロールセンター（入院CC）の医師が認めた者を対象に，訪問事業所（２次医療圏ごとに訪問可能な診療所等（医療機関，訪問看護ステーション，薬局等）；京都府に事前登録）が行う。保健所が対象者に確認の上，保健所または自宅療養者等フォローアップ情報センターが登録事業所等と訪問日程等を調整し，訪問医師等は感染対策を講じて対象者宅を訪問し必要な医療を提供する。診療等の結果は保健所を通じて自宅療養者フォローアップ情報センターに報告され，情報共有する。
②地区によって異なるが，かかりつけ患者に対する健康観察を地区医で電話診療を行う，あるいは地区医会員有志で電話診療・処方を行う，などの対応をしている。保健所は，感染者の確認とともに自宅療養者のハイリスク者を保健師が健康観察を行う，あるいは保健所長が要医療と判断した感染者に地区医が対応する，などの体制がとられている。
（イ） 京都市内の対応
①新型コロナウイルス感染症【陽性者】重症化リスク チェックシート
中和抗体薬（ロナプリーブ）がCOVID-19患者の治療薬として特例承認されたことを受けて，中和抗体薬の適応のある感染者を早期に把握して治療に結びつける必要がある。そこで，適応者を把握するために「新型コロナウイルス感染症【陽性者】重症化リスク チェックシート」（重症化チェックシート）を作成し，京都市と府医とで京都市電話診療所（後述）で用いることとなった。また，COVID-19の陽性者の発生届を診療・検査医療機関からFAXで提出するときに併せて「重症化チェックシート」を送っていただくよう各医療機関に京都市から依頼があった。なお，HER-SYSでの発生届の場合はチェックシート記入が不要となる。
②パルスオキシメーター配布
COVID-19の陽性者の増加にともない，保健所による迅速な疫学調査や陽性者への健康管理機器の貸与が難しくなってきた。そのため，集合契約医療機関でCOVID-19陽性が判明した方等へ迅速にパルスオキシメーターを手元に届ける目的で，医療機関で直接配布を行えるよう，京都府・京都市・府医から協力要請を行った。配布対象者は，COVID-19感染と診断され（見込みを含む）速やかな健康観察が必要と医師が認めた者（重症化リスクを有するなど）である。パルスオキシメーター配布に協力する医療機関には予めパルスオキシメーターセット（パルスオキシメーター，健康観察の方法のパンフレット（「自宅療養中の健康観察について」），健康観察票，宿泊施設あっせんチラシ，借用書，返信用封筒）を置き，対象者にこのセットを手渡す。医療機関では，京都市保健所に送付する発生届への「パルスオキシメーター配布済み」の記載，京都府への配布数の報告と残余パルスオキシメーターセットの返送（返信用封筒あり）をする必要がある。
③京都市電話診療所
新規感染者の急速な増加にともなって，自宅療養者あるいは入院を要するが自宅待機を余儀なくされる人も増加の一途であった。2020年の年末年始と，2021年のゴールデンウィークに，京都市から自宅待機者の情報提供を得て，府医会館で電話相談を行った。これと同じように地区医からの出務医師と府医役員による，自宅療養者への電話相談を「京都市電話診療所」として正式に京都市の事業の一環として行うことになり，府医会館６階の「京都府・医師会京都検査センター」に隣接する会議室に設置した。
自宅療養者のなかから京都市が抽出した者に対して電話診療を行う。その目的は，①自宅療養者のリスクの把握と継続的な健康観察を行う；②自宅療養者の相談に応じ，状態によって必要と判断あるいは希望があれば適切な処方（解熱薬，鎮咳薬など）を行う。保険診療として処方箋を発行し，京都府薬剤師会の協力を得て調剤薬局（京都市内を４つに区分けしてそれぞれに２～３か所の薬局が対応）から患者宅に処方薬を届ける；③必要に応じて速やかに陽性者外来の受診に導き，病状の把握を行う；④必要に応じて入院要請の判断を行う。出務した医師の合議で，電話診療を行った医師の病状説明により陽性者外来受診あるいは入院要請の適否を判断するが，その協議内容を京都府入院医療コントロールセンター（入院CC）に情報提供する；⑤中和抗体薬（ロナプリーブ TM）の治療の適応のある患者を把握して治療に繋げる，さらに電話診療対象者以外の自宅療養者の「重症化チェックリスト」から中和抗体薬治療の適応者を選択（重症化リスク因子を１つ以上有する，酸素投与を要しない（SpO2が93％以上），成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児，コロナワクチン接種歴のあるものは除外）する，の５つの点である。
中和抗体薬の適応，陽性者外来受診，宿泊療養への入所や入院調整は，最終的に入院CCが判断する。
実際の運用は８月17日から始まった。地区医から５名，府医役員３～６名が出務し，17日～31日の診療数は延べ250名（うち新規193名），処方件数延べ147件，陽性者外来受診要請は22名，入院要請は４名であった。但し電話診療の当日までに，入院していた者６名，宿泊療養になっていた者２名が含まれていた。また電話診療の対象者は発症から５日以上経過していることが多く，ロナプリーブ適用者はほとんどいなかった（発症７日以内に投与という時間的縛りがある）。重症者チェックシートでの判断では，延べ162名が抽出された。診療後の合議では，対象者の多くは保健所のフォローへ切り替えることができたが，病状の思わしくない者等は電話診療の継続とした。電話診療時点でパルスオキシメーターが未着の場合が少なからずあり，京都市には早急に送付することを府医から求めた。
京都市内の診療・検査医療機関あるいは集合契約医療機関で診断したCOVID-19陽性者（京都市民）で重症化が懸念される場合，酸素飽和度あるいは臨床症状から中等症に該当する場合，中和抗体薬の適応の可能性がある場合，処方を要するが近隣に配送対応可能な調剤薬局がない場合，などで医療機関から京都市電話診療所に相談することが可能である。
⑴ 接種状況（表４）
日本国内の65歳以上高齢者の接種は８月31日時点で２回接種完了者は85%を超え，７月31日時点での74.4%から増えているが，伸び率はやや頭打ちになってきている。９月中に90％を超えるかどうかの確信がない。
表４．国内のワクチン接種状況 （2021年８月31日時点）
表５．国内のワクチン接種歴別の人口あたりの新規感染者数（10万人対）
表６．コロナ感染陽性者のワクチン接種回数と致死率（2021年７月）
新規感染者数を接種歴別でみると（表５），ワクチン接種による発症予防効果によって，１回接種では未接種の１/３以下，２回接種完了者では未接種の約１/10～16に減じている。７月のHER-SYS入力データから，年齢別の陽性者の死亡率をみると，各年齢とも２回接種完了者で死亡率が少ない（表６）。
アストラゼネカ（AZ）社ワクチン（ウイルスベクターワクチン）での接種が23日から始まった。40～50代の重症化を抑制する目的で，対象は40歳以上とした。AZワクチンは特例承認されていたが，血栓症などの副反応の問題があるため，使用に踏み切っていなかった。英国をはじめとする諸外国でのAZワクチンの効果や副反応の報告によるリスク・ベネフィットの判断から使用することを政府が決めた。すでに集団接種会場でファイザー社あるいはモデルナ社のワクチンが使用されているため，都道府県による接種が中心となる。10日時点で６都道府県とその県庁所在市のすべてが使用意向に対して「使用する」と回答しておらず，７割の19市区は「使用しない」と答えた。すでに使用しているファイザー社ワクチンとの接種間隔が異なることなど，混乱に繋がる恐れがあるとしている。「使用する」と回答したさいたま市，大阪市，東京都でAZ社ワクチン集団接種が始まった。16日に政府は緊急事態宣言の適用地域６都道府県にAZワクチン５万回分を先行配送した。AZワクチンは１億2,000万回の供給契約をしているが，台湾など海外に供与したため国内向けに確保した量は200万回分である。
V-SYSとVRSについて第31報で述べたように，接種済みの情報はVRSで接種券の接種券番号を読み込むだけとなり，V-SYSでの入力が不要になった。個別医療機関にワクチンが配送されたときに，医療機関において配送日，配送元，ロット番号をV-SYS入力が必要であったが，これも不要となった。V-SYSは，予診票を提出する際の総括表の出力のためだけのものとなった。我が国のIT化の根本的な脆弱性，基本的な計画性のなさに加えて縦割り行政の弊害が露呈された。
65歳以上高齢者と64歳以下の基礎疾患を有する人への接種が概ね完了してきたが，新規感染者の多数を占める大学生を中心とする若い世代，重症化がみられる30～50代の接種を精力的に進めてゆく必要がある。また妊婦とその配偶者，あるいは乳幼児をもつ親世代への接種も進める必要がある。第１波から３波の従来株あるいはアルファ株では，子どもの感染は少ないものの，成人から子どもへの感染がほとんどであった。デルタ株拡大では，子ども同士，あるいは子どもから成人への感染経路が目立つようになり，即ち保育や教育の集団から家庭内感染への広がりがみられる。その意味からも親世代の接種が速やかに進められねばならない。ワクチン接種に消極的な妊婦や家族も多いが，日本産婦人科学会は「妊娠時期を問わずワクチン接種を勧める」との声明を発表した。正しい知識を身につけて妊婦とその家族は接種を，と政府や専門家は呼びかけているが，若い世代へのSNS等を通じたフェイク情報は根深い。８月23日の厚労省事務連絡「妊娠中の者への新型コロナワクチンの接種および新型コロナウイルス感染症対策の啓発について」を受けて，京都府は24日に事務連絡「妊娠中の方に対する新型コロナワクチン接種について」を発出した。京都市は京都あんしん予約システムで妊婦の接種希望者を募り集団接種会場へ誘導することをはじめ，同時に産婦人科医療機関へ妊婦への接種の促進を打診した。
⑵ コロナワクチン関連の情報
（ア） 接種後の抗体価の推移
藤田医科大学は，コロナワクチン１回目接種後に血液中IgG抗体が１/４に低下したとの研究結果を発表した。年齢別，性別での抗体価の解析では，60～70代の抗体価はすべての時期で50代より低い傾向にあったが，接種後３か月後にはすべての年代で抗体価の平均値が大幅に低下した。但し，ワクチンの効果は抗体産生だけではなく，液性免疫，細胞性免疫などが関与して感染予防につながることから，有効性の指標のひとつである抗体産生についてIgG抗体を評価しただけであり，このことだけで３回目接種の必要性については判断できない。
その他の検討でも，２回接種後の中和抗体の低下が示されているが，そのことが有効性の低下と断定できるものではない。抗体が半分になることは有効性が半分になるということにはならない。発症予防効果が下がっても，重症化予防や入院回避率は下がらないことはすでに他の研究でも示されている。
現時点では，３回目接種を積極的に行うよりも，２回接種完了を確実に進めることが重要である。
（イ） ブレークスルー感染（Breakthrough Infection）
米国で，メイヨークリニックとその関連病院でPCR検査を受けた18歳以上64万５千人のうち，アルファ株またはデルタ株が高頻度に検出された昨年12月から今年７月30日までにファイザーあるいはモデルナのいずれかのワクチンを１回以上接種した者を抽出し，非接種者とワクチン接種者の比較を行った。ワクチン接種２回目接種から14日以降のCOVID-19感染に対する予防効果は，ファイザー76%，モデルナ86%で，COVID-19関連入院に対する有効性はそれぞれ，85%，91.6%と高く，ICU入院および死亡のいずれにおいても高い予防効果が示された。ブレークスルー感染のリスクは，ファイザーに比べモデルナ接種完了者では，ブレークスルー感染のリスクは44%超低下していた。
カタールにおいてCOVID-19に関する国内データベースの患者データを解析し，ワクチン接種の有無と臨床転帰および重症化との関連を検討した。カタールでは，ファイザー社またはモデルナ社のmRNAワクチンが使用され，人口の半数以上が少なくとも１回接種，１/３以上が２回接種を完了している。２回目接種完了から14日以上経過しているブレークスルー感染群とワクチン非接種群に分けた解析の結果，COVID-19の重症化および死亡の発生は，対照群の26.5%に対してブレークスルー感染群では10.5%と有意に少なかった（p<0.001）。ブレークスルー感染では，ワクチン非接種者に比べて重症化リスクが低減させることが示された。ブレークスルー感染を完全に防ぐことができないとしても，ワクチン接種の完了が重症化や死亡の回避に有用であることを周知させる根拠となる。
（ウ） ブースター接種
英国オックスフォード大学で，新型コロナワクチンのデルタ株に対する有効性を評価した結果，ファイザーおよびアストラゼネカワクチンの２回接種完了者で高い効果が確認されたと報告した。２回接種の有効性は変異株間の差はわずかで，ファイザーはアルファ株に対し97.5%，デルタ株88.0%で，アストラゼネカはそれぞれ74.5%，67.0%であった。ワクチンの２回接種推進の重要性を指示する結果であると結論づけている。
一方，ファイザー社は，３回接種によりデルタ株に対する中和抗体価が大幅に増強されることを示した研究データを公表した。同社は現在推奨されている２回接種後６～12か月以内に３回目のブースター接種が必要になる可能性が高いとした。米国FDAに対し，追加接種の緊急使用許可の申請を行った。米政府コロナ対策チームは，時間経過やデルタ株の感染拡大により，ファイザー社ワクチンの有効性が76%から42%に，モデルナ社は86%から76％にそれぞれ低下したとのデータを確認し，効果を維持するために追加接種が必要と判断した。
モデルナ社が公表した臨床試験データでは，２回目接種後から６か月間は有効性が93%であるが，中和抗体は６か月後から徐々に低下し始めることを指摘した。ブースター接種は必要になるとした。
イスラエルは，８月１日からコロナワクチンを２回接種した60歳以上に３回目接種を開始した。イスラエルは2020年12月にファイザーワクチン接種を開始し人口の６割以上が２回接種完了したが，新規感染者数が10人を切るまで減少したものの，６月以降増加傾向にあり連日2,000人を超える感染者が出て重症者が増えていた。３回目接種開始は世界で初めてである。
米国は９月20日の週から３回目接種を開始する。２回目接種を終えてから８か月後に，当初接種したワクチンと同じメーカーのワクチンとする。ブースター接種により抗体レベルが少なくとも10倍以上になるとしている。
しかしながら，先にも述べたが中和抗体の低下だけで，ブースター接種を進めるというエビデンスとしては不十分である。感染予防率だけに注目するとmRNAワクチン以外のワクチンはmRNAに劣る。本来のワクチンの目標は重症化を抑制することが主であることから，現時点では確実に２回接種完了者を増やすことが重要である。
日本においても３回目接種については検討が始まったところである（某大臣が３回目接種をする，などと無責任な発言を行ったため，国民に混乱を招いている）。実際に行われるのか，どのように行われるのかは未定である。現行の新型コロナワクチン接種は２回接種とされているので，３回接種をかかりつけ患者をはじめとする一般市民や府民に行うことはできない。しかし，すでに３回目接種を実施したことでお咎めのあった事例も複数報告されている。
⑴ レムデシビルの保険適用
COVID-19治療薬「レムデシビル」は，米ギリアド・サイエンシズ社の抗ウイルス薬で，2020年５月に厚労省が特例承認した。中等症以上が対象となる点滴薬であるが，世界的に流通量が限られていたため，特例的に厚労省がメーカーから買い上げて医療機関に無償で配分していた。安定供給の目処がたったことから通常流通体制にすることになり，公的医療保険の適用となった。８月12日に薬価収載され，「ベルクリー点滴静注用100mg」１瓶63,342円となった。成人の場合は通常５日間で６瓶投与する。保険適用になってもCOVID-19治療は公費負担となり，患者の負担は引続き生じない。
⑵ 抗体カクテル療法
中和抗体カクテル療法は，軽症者の長期入院を避けて，重症者が増えるのを抑えることで，限られた病床を効率的に重症者等にあてることに繋がる。米国FDAは点滴での投与後24時間以内の副作用が認められるとしていることを踏まえ，入院での加療となる。抗体カクテル療法を，短期入院で行える体制作りを各都道府県が模索している。投与後一定時間の経過観察の上で，自宅療養あるいは宿泊療養への下り搬送を増やす形となる。
⑶ 経口薬の臨床試験
（ア） 塩野義製薬は，COVID-19治療薬の経口薬候補（S-217622）の臨床試験を７月に開始した。ウイルスの増殖に必要な酵素の働きを妨げる。感染初期の軽症者を対象として１日１回，５日間の服用を想定している。重症化の抑制と発熱や咳などの症状改善を狙っている。実用化できれば自宅療養者で使うことができる。塩野義は，年内に複数国で大規模な最終段階臨床試験を始め，2022年３月末を目処に米国での緊急使用許可の取得を目指している。日本では「条件付き早期承認制度」を活用し，21年内の承認申請を検討している。同社は21年内に国内で100万人分の生産体制を確保する。
（イ） MSD（米メルク社，モルヌピラビル）が６月から最終段階臨床試験中。同居する家族等が感染した濃厚接触者に対する予防効果を検証する臨床３相試験で，日米欧など17か国以上で約1,330人を登録する。自宅療養者に対する臨床３相試験は４月に開始している。１日２回，５日間投与で，１週間以上前にコロナワクチン接種者は対象外である。早ければ９月中に有効性などの結果が判明する見通しである。
（ウ） 米ファイザー（PF-07321332）は，感染から５日以内で重症化リスクが低い軽症患者を対象に新たな臨床２/３相試験を開始した。抗ウイルス薬「リトナビル」と併用投与し，４週間以内に重症化した患者の割合などを評価する。日米欧などで約1,140人登録する。７月には重症化リスクが高い軽症患者に臨床２/３相試験を始めている。
（エ） 中外製薬（スイス・ロシュ，AT-527）が最終段階臨床試験中で，早期の実用化を目指している。実用化すれば自宅療養者の治療の選択肢が増える。
（オ） 富士フイルムホールディングス（アビガン）は，二重盲検の臨床試験を実施中であるが，臨床試験の対象者が入院患者であることから，臨床試験が思うように捗っていない。アビガンの臨床試験対象者の多くが現在では宿泊療養あるいは自宅療養である。厚労省との交渉では，入院以外の方法は治験として認めない姿勢を厚労省が崩さないため，難航している。
＜資料＞
＃「Safety Evaluation of the Second Dose of Messenger RNA COVID-19 Vaccines in Patients With immediate Reactions to the First Dose」（MS Krantz, JH Kwah, et al, JAMA Int Med July 26, 2021）
＃「「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施について（指示）」の一部改正について」（８月２日，厚生労働大臣）
＃「現下の感染拡大を踏まえた患者療養の考え方について（要請）」（８月３日，事務連絡，厚労省対策推進本部）
＃「「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き」（自治体向け）の改訂について（４版）」 （８月２日，事務連絡，厚労省健康局）
＃「「定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて」の一部改正について」 （８月２日，厚労省健康局/医薬・生活衛生局）
＃「Preterm birth and stillbirth rates during the COVID-19 pandemic: a population-based cohort study」 （CMAJ, Aug 3；193,2021）
＃「ファイザー社ワクチン第13・第14・第15クールの配分等について」（８月５日，事務連絡，厚労省健康局）
＃「診療・検査医療機関等での抗原簡易キット等を活用した迅速な検査について」 （８月５日，事務連絡，厚労省対策推進本部）
＃「新型コロナワクチン接種に係る費用上乗せ分の請求について（国における時間外・休日分，京都市における独自支援金）」（８月６日，京都市医療衛生企画課）
＃「Safety and immunogenicity of heterologous versus homologous prime-boost schedules with an adenoviral vectored and mRNS COVID-19 vaccine （Com-COV）：a single-blind, randomized, non-inferiority trial」（X Liu, RH Shaw, et al, Lancet online, Aug 6, 2021）
＃「Comparison of two highly-effective mRNA vaccines for COVID-19 during periods of Alpha and Delta variant prevalence」（A Puranik, PJ Lenehan, et al, medRxiv, Aug 6, 2021）
＃「アストラゼネカ社ワクチンに係る接種後の健康状況に関する調査について」（８月６日，事務連絡，厚労省健康局）
＃「新型コロナウイルス感染症緊急事態宣言等の区域変更等に伴う周知依頼について」 （８月10日，事務連絡，厚労省医政局）
＃「VRSタブレット端末（d-41A）のソフトウェアアップデートのお知らせ」 （８月10日，事務連絡，内閣官房IT総合戦略室）
＃「Evaluation of mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine in Adolescents」 （K Ali, G Berman, et al, N Eng J Med, Aug 11, 2021）
＃「アストラゼネカ社ワクチンの接種体制及び流通体制の構築について（その２）」（８月11日，事務連絡，厚労省健康局）
＃「在留外国人への新型コロナワクチン接種に係る周知広報について（情報提供）」（８月11日，事務連絡，厚労省健康局）
＃「新型コロナウイルスワクチンの時間外・休日の接種及び個別接種促進のための支援事業の請求について（その２）」 （８月12日，事務連絡，厚労省健康局）
＃「Effectiveness of Covid-19 Vaccines against the B.1.617.2 （Delta） Variant」 （JL Bernal, N Andrews, et al, New Eng J Med 2021；385：585-94）
＃「Outcomes Among Patients with Breakthrough SARS-CoV-2 Infection After Vaccination」 （AA Butt, H Nafady-Hego, et al, Int J Infect Dis 2021；110：353-8）
＃「「新型コロナワクチン 予診票の確認のポイント Ver3.0」について」（８月13日，事務連絡，厚労省健康局）
＃「感染拡大地域における陽性者の家族等への検査について」（８月13日，事務連絡，厚労省対策推進本部）
＃「新型コロナウイルス感染症対策に従事する医療関係者である濃厚接触者に対する外出自粛要請への対応について」 （８月13日，事務連絡，厚労省対策推進本部）
＃「「定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて」の一部改正について」 （８月16日，厚労省健康局/医薬・生活衛生局）
＃「V-SYSの接種券付き予診票の発行機能の終了について」（８月16日，事務連絡，厚労省健康局）
＃「新型コロナウイルス感染症に係る広域移送・搬送の実施方法について（周知依頼）」 （８月17日，事務連絡，厚労省対策推進本部/健康局）
＃「新型コロナウイルスの感染状況を踏まえた更なるご協力のお願い」（８月17日，書簡，日医中川会長）
＃「武田/モデルナ社ワウチンの９月以降の接種体制について」（８月19日，事務連絡，厚労省健康局）
＃「新型コロナウイルス感染症の積極的疫学調査における検体提出等について」（８月20日，日医）
＃「保育所等へ配布した抗原簡易キットの取扱について」（８月20日，事務連絡，厚労省対策推進本部）
＃「新型コロナウイルス感染症に係る確実な周産期医療体制の確保について（確認依頼）」 （８月20日，事務連絡，厚労省対策推進本部）
＃「精神科医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応について」（８月20日，事務連絡，厚労省社会・援護局）
＃「新型コロナウイルス感染症患者に関する妊娠の有無の届出の徹底等について」 （８月23日，事務連絡，厚労省対策推進本部）
＃「妊娠中の者への新型コロナワクチンの摂取及び新型コロナウイルス感染症対策の啓発について」 （８月23日，事務連絡，厚労省健康局/子ども家庭局）
＃「妊娠中の方に対する新型コロナワクチン接種について」（８月24日，事務連絡，京都府健康福祉部）
＃「新型コロナウイルス感染症に係る医療用酸素ガスボンベの代わりに工業用酸素ガスボンベを用いて医療用酸素ガスを供給すること等について（医療機関及び製造販売業者への周知依頼）」（８月24日，事務連絡，厚労省医薬・生活衛生局）
＃「現下の感染急拡大を踏まえた臨時の医療施設の設置の推進について「（８月25日，事務連絡，厚労省対策推進本部）
＃「入院外患者に一時的に酸素投与等の対応を行う施設（入院待機施設）の整備について」 （８月25日，事務連絡，厚労省対策推進本部）
＃「アストラゼネカ社ワクチンの接種体制及び流通体制の構築について（その３）」（８月25日，事務連絡，厚労省健康局）
＃「新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく緊急事態宣言等を踏まえた小学校，中学校及び高等学校等における新型コロナウイルス感染症への対応に関する留意事項について」（８月25日，事務連絡，文科省初等中等教育局）
＃「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針の変更等について（周知）」 （８月25日，事務連絡，文科省総合教育政策局）
＃「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針の変更及び大学等における感染対策の徹底等について（周知）」 （８月25日，事務連絡，文科省高等教育局，スポーツ庁，文化庁）
＃「コロナワクチン接種後に新型コロナウイルス感染症と診断された症例に関する国立感染症研究所による医療機関に対する積極的疫学調査への協力依頼について（周知）」（８月26日，日医）
＃「学校で児童生徒等や教職員の新型コロナウイルスの感染が確認された場合の対応ガイドラインの送付について」 （８月27日，事務連絡，文科省初等中等教育局）
＃「新型コロナウイルス感染症対策における日本経済団体連合会との連携について（ご協力のお願い）」（８月27日，日医）
＃「新型コロナウイルス感染症緊急事態宣言の区域追加等に伴う周知依頼について」（８月27日，事務連絡，厚労省医政局）
＃「ファイザー社ワクチン第14-２クールの新型コロナワクチン等の配分について」（８月27日，事務連絡，厚労省健康局）
＃「「小学校，中学校及び高等学校等における新学期に向けた新型コロナウイルス感染症対策の徹底等について」の送付について」（８月30日，日医）