ウォークインAMIをめぐる微妙な判断について想う

中京西部医師会　 蝶勢 弘行

　「先生，胸痛の患者さんです！心電図のオーダーください！」Ｍ看護師が診察室に飛び込んできた。当院総合内科，午前９時すぎの出来事である。「ええ？ そうなん？」私は虚をつかれた羊のようにオーダーを入れる。そして通常の外来業務にもどる。始まったばかりの外来は，かなり混雑している。しばらくしてＭ看護師が「先生！AMI（急性心筋梗塞）です！」とまた飛び込んできた。心電図をみると，確かにⅡ，Ⅲ，aVFでSTが上がっている。そのとき，私の脳裏に苦い過去が蘇ってきた。
　ウォークインのAMIが発生すると，外来は修羅場になる。一診が完全に閉鎖となるため，通常の患者さんをさばけなくなる。待合にただよう疲労と焦燥。予期せぬ待ち時間延長に，こみ上げる怒り。そうした情動を抑えようと懸命になる看護師。もちろん通常の患者さんをさばく医師はカルテが山積みとなり，先が見えない勝負となる。
　一瞬迷ったが，私はAMIセットを敢行した。これは数クリックで，採血，点滴，O₂投与，ニトログリセリン舌下，心電図モニター開始，パルスオキシメーター装着，アスピリン300mg投与を可能にする「神セット」である。この処置でAMIの患者さんは，来院時の「丸腰」ではなくなる。この患者さんはニトログリセリン舌下を二度しても，胸部症状がゼロにはならなかった。そして，採血ではトロポニンＩが500台，CPK正常を確認。通常の外来業務もそこそこのペースでさばき，落ち着いてきたところでＡ病院へ転送した。Ｍ看護師が搬送に同乗してくれた。
　そのST上昇型心筋梗塞（STEMI）の患者さんはＡ病院でステント留置とバイパス術を受けて，現在はＢ病院でご夫婦で通院されています。でもこれはあくまでも，結果オーライ。「door-to-balloon時間」という基本的な概念を照らし合わせれば，すぐに搬送でもよかったはず。私のように「二兎を追う」やり方は，今になってみるとリスクが高かったかもしれない。AMIの患者さんも，外来待合の患者さんもハッピーになれたのですが，あまりにもロマンティックなやり方だったか。二年前の症例ですが，いまだに引っかかります。
　現場の医師は直面する状況において，柔軟に対処する責務がある。正解の見えない中で，何かしら決断を迫られる。例えばコロナ禍の現在なら，発熱外来があり得るので，対応できる医師の数はさらに減る。現場は厳しい。「そのとき」にピタリとした答えを，悩みながら，時間に追われながら，何かしら出さなければならない。各々の医師は「そのとき」の答えに，それ相応の責任を持たされるし，常に正解を出せるとは限らない。
　ときに「失敗した」と思うこともあるかもしれない。でも，意を尽くした判断だったならば，必要以上に落ち込むことはない。ロジカルにニュートラルに反省して，次の「そのとき」に備えたい。答えはいつも風の中にある。“The answer is blowin’ in the wind.”（Bob Dylan）　たいてい，真実なんてものは「風に吹かれて」明確な形を持たない。でも，我々の指のほんの少し先にある「答え」を求め続ける努力は，惜しんではいけないと思う次第です。