オンライン資格確認等システムにおいて，本来の負担割合等と表示が異なる事案が発生していることが報告されています。 オンライン資格確認結果と保険証の負担割合等が相違している事例は，①正しい事務処理手順が踏まれておらず，システムで防止する仕組みがなかった，②事務処理手順にかかわらず，システムの仕様の問題により発生するといった事象があり，負担割合等の相違が判明し中間サーバー等の負担割合等を修正した事象について，全保険者において調査を行い，事務処理マニュアルの改訂を行うなど，正しい事務処理手順を各保険者に徹底すること，事務処理誤りやシステムの仕様による負担割合等の表示誤りを防ぐため，保険者システムを改修する等の対応が行われています。 また，オンライン資格確認結果とレセプトコンピュータの表示の相違に係る事例に対しては，レセプトコンピュータ事業者へ対応を要請済みとなっており，さらに，医療機関等での仕様確認の参考のため，対象事業者を公表するなどの取組みが実施されています。 上記のような事案が生じることで，被保険者においては，支払った一部負担金の割合等が誤っていたのではないかと不安に感じることが懸念されるため，今般，被保険者等から各保険者へ相談があった場合には，速やかに本来の一部負担金の負担割合等を確認し，被保険者等や医療機関等に伝えるなどの取組みを行うこととし，あわせて，各保険者のホームページにおいて相談窓口を設置する等の対応を行うこととなりましたので，お知らせします。
- 相談窓口のホームページ等への掲載 被保険者等が医療機関等に支払った一部負担金の負担割合等に不安を感じた場合の電話相談窓口を，あらかじめ各保険者のホームページ等に掲載すること。なお，厚生労働省のホームページ上においても，本件に係る相談対応について周知を行うページを設けることとしている。
- 被保険者等からの相談への対応の流れ
- 被保険者等から各保険者へ相談があったときには，本人資格情報（①漢字・カナ氏名②生年月日③性別④住所⑤被保険者番号），本人の電話番号等，受診日，医療機関等情報（名称，所在地等），医療機関等に支払った一部負担金の負担割合等その他必要な情報を被保険者等から聴取すること。
- 受診日における被保険者等の一部負担金の負担割合等について，医療保険者等向け中間サーバーに登録した資格情報と，保険者のシステムにおいて管理する資格情報により確認し，被保険者等が支払った一部負担金の負担割合等に誤りがある場合は，確認結果に基づき以下のとおり対応すること。なお，被保険者等が支払った一部負担金の負担割合等に誤りがない場合は，その旨を被保険者本人に伝達することで足りること。
- 中間サーバーに登録した一部負担金の負担割合等データに誤りがある場合
- 保険者は中間サーバーに登録した当該データを訂正する。
- 保険者は，医療機関等に，本来の一部負担金の負担割合等や，保険者がレセプト審査のタイミングで直接被保険者等へ一部負担金の過払い分の返金または不足分の徴収（以下，「一部負担金の過払い分の返金等」という）を行う旨を連絡する。
- 保険者は，医療機関等への連絡結果を踏まえ，被保険者等に一部負担金の過払い分の返金等の取り扱いについて連絡する。その際，返金等に必要な手続きを案内する。
- 保険者は，被保険者等に一部負担金の過払い分の返金等を行う。
- なお，医療機関等の理解が得られた場合は，保険者は上記②～④に関わらず，医療機関等から被保険者等に対し一部負担金の過払い分の返金等を行うよう，依頼する。また保険者は，医療機関等への連絡結果を踏まえ，被保険者等に一部負担金の過払い分の返金等の取り扱いについて連絡する。
- 中間サーバーに登録した一部負担金の負担割合等データに誤りがない場合
- 保険者は，医療機関等に本来の一部負担金の負担割合等と合わせて，一部負担金の過払い分の返金等が必要であることを伝える。
- 保険者は，医療機関等への連絡結果を踏まえ，被保険者等に一部負担金の過払い分の返金等の取り扱いについて連絡する。
