2023年12月1日号
設問 １ 顕微鏡的血尿の定義は尿沈渣検査法にて尿中赤血球が何個 /HPF 以上であることを指すか？
解答 １ 尿沈渣検査法で５個 /HPF 以上
設問 ２ 肉眼的血尿を認める際には悪性疾患の見逃しに注意する必要がある。特に注意しなければならない悪性腫瘍は何か？
解答 ２ 尿路上皮癌
設問 ３ 血尿ガイドライン 2023 に記載されている尿路上皮癌の高リスク群のリスク因子を４つ挙げよ。
解答 ３ 60 歳以上・喫煙歴・尿沈渣検査法で 25 個 /HPF 以上・肉眼的血尿の既往
設問 １ 泌尿器科外傷で一番発症頻度の高いのは次のうちどれか？
① 膀胱損傷
② 腎損傷
③ 尿道損傷
④ 陰茎損傷
解答 １ ②
設問 ２ 尿道カテーテル留置困難症例で尿閉となり尿道から血が出ている場合，正しい対応はどれか？
① 自分で導尿してみる
② 看護師に導尿してもらう
③ 帰宅，経過観察とする
④ 泌尿器科医を呼ぶ
解答 ２ ④
設問 １ 淋菌性尿道炎の治療薬として望ましいものはなにか。
① アモキシシリン 1.5g 分３経口
② レボフロキサシン 500mg 分１経口
③ アジスロマイシン 1000mg 分１経口
④ セフトリアキソン １ｇ１回点滴
解答 １ ④
解説 １ ① 梅毒に対する治療法である。
② 耐性菌が 80% ほどあり不適である。
③ クラミジアに対する治療法である。
④ 淋菌性尿道炎に対しては単回投与で治療効果が得られる。CTRX 耐性菌が出現しており注意が必要。
設問 ２ STD の感染経路について正しいものを選択せよ。
① 性交渉本番さえコンドームを使用していれば，感染は防ぐことができる。
② 無症状の相手から感染することはない。
③ パートナーが感染した場合，症状がなくとも受診するのが望ましい。
④ 男性同士の性的接触で感染することはない。
解答 ２ ③
解説 ２ ① オーラルセックスで咽頭から感染する。
② クラミジア咽頭感染などは無症状のことが多い。
③ 淋菌・クラミジア感染症ともに無症状の可能性があり，ピンポン感染を防ぐために受診が望ましい。
④ もちろん感染する。
設問 １ 腎移植について誤っているのはどれか。３つ選べ。
① 現在の日本での腎移植 10 年生着率は生体腎移植で 50% 程度である。
② 非代償性末期腎不全の状態となった際は，腎不全担当医は血液透析，腹膜透析，腎移植の３つの腎代替療法について公平に説明する必要がある。
③ 急性拒絶反応が移植腎の機能廃絶の原因で最も多い。
④ ドナーとレシピエント間の金銭授受は法律的に認められている。
⑤ 我が国では生体腎移植のドナーは原則的に親族（６親等以内の血族と配偶者および３親等以内の姻族）に限られる。
解答 １ ①，③，④
解説 １ ① × 80% 以上である。
② 〇 腎移植の説明は必須である。
③ × ６% 程度であり，少ない。
④ × 認められていない。
⑤ 〇 問題文のとおりである。
設問 ２ 腎移植手術について適切なのはどれか。３つ選べ。
① ドナー腎は左腎を用いることが一般的である。
② 成人腎移植においてドナー腎はレシピエント腎の近傍に置き，ドナー腎静脈・動脈はレシピエントの腹部大静脈・大動脈と吻合する。
③ 下腹壁動脈は動脈吻合に使用する場合があり，なるべく腹直筋近傍（末梢側）で切離
④ ドナー腎の腎動脈が複数存在する場合，動脈同士を吻合し１本とする場合がある。
⑤ 生体腎移植の場合，一般的にドナー腎の動静脈を吻合後，自尿が出現するのは数日後である。
解答 ２ ①，③，④
解説 ２ ① 〇 腎静脈を長く確保することができる。
② × 右腸骨窩に置き，外腸骨静脈 外腸骨動脈 or 内腸骨動脈と吻合する。
③ 〇 問題文のとおりである。
④ 〇 さまざまな動脈再建方法が存在する。
⑤ × 適切な手術を行えば，血流再開後術中から自尿が出現する。
設問 １ 正しいものを選べ。
① 日本臨床検査標準協議会の共用基準範囲では，ALT の上限は 30IU/ Ｌである。
② Shear wave elastography では，音響放射力（ARFI）の照射によって生じたせん断波の伝搬速度により肝硬度を測定する。
③ ALT>30IU/ Ｌの症例は，全例を専門病院に紹介することが望ましい。
解答 １ ②
設問 ２ 正しいものを選べ。
① Ｂ型急性肝炎は，核酸アナログによる治療の適応である。
② 肝癌既往症例に対してＣ型肝炎ウイルス治療を行うことにより，肝発癌率が低下する。
③ NAFLD で FIB-4 index ≧ 1.3 の症例では，線維化の程度に応じた肝細胞癌のサーベイランスが必要である。
解答 ２ ③
設問 １ 低用量アスピリン（LDA）服用者ではどのような併用薬を用いれば，上部消化管出血発生率が低くなるか？
解答 １ PPI またはボノプラザンを併用する。
設問 ２ 低用量アスピリン（LDA）服用者では PPI を併用すれば，消化管出血を予防できるか？
解答 ２ 上部消化管出血は予防可能であるが，下部消化管出血は予防できない。
設問 １ 「 2021 年 日本循環器学会／日本心不全学会合同ガイドライン フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療」で，HFrEF の治療の対し新たに class I として推奨された薬剤は？
解答 １ ARNI SGLT2 阻害薬（ダパグリフロジン，エンパグリフロジン）
設問 ２ 高齢者心不全治療で重要視したほうがよい治療のゴールは？またその理由は？
解答 ２ 心不全入院の予防（QOL を維持し，介護度を上げないため。ひいては予後改善）
設問 １ パーキンソン病治療薬について誤っているものはどれか。
① L-DOPA による治療開始は遅い方が良い。
② L-DOPA は長期使用で日内変動が発現しやすい。
③ MAOB 阻害薬や COMT 阻害薬は，L-DOPA の半減期を延長させる作用がある。
④ ゾニサミドは振戦に対する効果が優れている。
⑤ イストラデフィリンはすくみに有効なことがある。
解答 １ ①
設問 ２ L-DOPA 治療中に症状が悪化する条件は，以下のどれか。
① 服薬中断
② 脱水症
③ PPI の併用
④ ジュースで服薬
⑤ 下痢
解答 ２ ①，②，③，⑤
設問 １ 一過性脳虚血発作について，間違っているものは？
① 一過性脳虚血発作（TIA）は，アテローム血栓性，ラクナ性，心原性など，脳梗塞とほぼ同様のタイプに分かれる。
② 現在の TIA の定義は，局所脳または網膜の虚血に起因する神経機能障害の一過性エピソードであり，急性梗塞の所見がない。神経機能障害のエピソードは，長くとも24 時間以内に消失するというものである。
③ 米国 National Institute of Neurological Disorders and Stroke（NINDS）の TIA診断基準では，体幹失調，回転性めまい，不安定性や平衡障害，複視，嚥下障害，構音障害などの症候が単独で起こった場合は TIA と考えない。
④ TIA に対して，従来の予約制などでなく，救急対応することにより 90 日以内の脳梗塞発症率は，10.3% から2.1% へ低下した。
⑤ TIA 発作に対しては，どのようなタイプであれ，アスピリンを投与する。
解答 １ ⑤
解説 １ ① 一過性脳虚血発作（TIA）はその成因を考え，対応する。
② 現在の TIA の定義は，持続時間，DWI 高信号の有無などでさまざまに変遷しているが，最近では，TIA で DWI 高信号ある場合は軽症脳梗塞とみなす。
③ 体幹失調，回転性めまい，不安定性や平衡障害，複視，嚥下障害，構音障害などが単独で起こった症例を集めてフォローすると，定型的 TIA とほぼ同様の脳梗塞移行率を示すことがあきらかとなり，TIA 扱いしないといけないという論文が話題（Lancet. 2021；397：902-912）。
④ TIA を起こすと３か月の間に６人に１人が脳梗塞に移行するが，その半数が，48 時間以内である。
⑤ TIA の病型に応じて，アテローム血栓性であれば各種抗血小板薬・スタチンを，心原性であればワーファリン・DOAC を，ラクナ性であればシロスタゾールが推奨される。
設問 ２ 椎骨脳底動脈系の虚血症状について，間違っているものは？
① 両側の目が見にくいという症状は，脳底動脈高度狭窄で生じうる。
② 椎骨脳底動脈に高度の狭窄がある場合，めまいだけを繰りかえすような症状が出現し得る。
③ 一側の顔面のしびれ，対側の上下肢のしびれ，嚥下障害，嗄声などの症状は，Wallenberg 症候群（延髄外側梗塞）を強く疑う。
④ Wallenberg 症候群などの延髄梗塞では，超急性期には DWI 高信号が出現しない場合があり，症候に注意深い観察が必要である。
⑤ 一過性全健 忘（Transient Global Amnesia：TGA） と一過性てんかん性健忘（transient epileptic amnesia：TEA）は，ほぼ同様の対応でよい。
解答 ２ ⑤
解説 ２ ① 両側の目が見にくいという症状は，起立性低血圧などの場合もあり，それ自体としては TIA とされないことが多いが，両側椎動脈狭窄な，脳底動脈高度狭窄で，両側の後頭葉の虚血が生じうる。
② 椎骨脳底動脈に高度の狭窄がある場合，めまいだけを繰りかえすような症状が出現し得る。
③ 一側の顔面のしびれ，対側の上下肢のしびれ，嚥下障害，嗄声などの症状は，Wallenberg 症候群（延髄外側梗塞）を強く疑う。
④ Wallenberg 症候群などの延髄梗塞では，超急性期には DWI 高信号が出現しない場合があり，症候に注意深い観察が必要である。
⑤ 一過性全健忘（Transient Global Amnesia：TGA）はその間の出来事や自分がしたことを覚えていない状態で，側頭葉内側面にある海馬を中心とする記憶中枢が一過性に機能不全に陥るとする説が有力。一過性てんかん性健忘（transient epileptic amnesia：TEA）は，意識は正常であるが，記憶が失われ通常 30 分から 60 分，繰り返すことが多い。脳波異常がありてんかん治療を行う。
設問 １ 関節リウマチの治療開始前に行うべきスクリーニング検査は？
解答 １ ・尿検査 末梢血・分画 肝機能 腎機能 アルブミン 血糖 免疫グロブリン
・HBs 抗原・HBs 抗体・HBc 抗体・HCV 抗体
HBs or HBc 抗体陽性→ HBV-DNA 定量
・β－D グルカン
IGRA（インターフェロンγ遊離試験，QFN，T-spot）
・胸部 XP（胸部 CT）
設問 ２ 日本医学会連合が，2022 年４月に 80 の学会・団体と共同で発表した宣言は？
解答 ２ フレイル・ロコモ克服のための医学会宣言
１． フレイル・ロコモは，生活機能が低下し，健康寿命を損ねたり，介護が必要になる危険が高まる状態です
２．フレイル・ロコモは，適切な対策により予防・改善が期待できます
３． 私たちは，フレイル・ロコモ克服の活動の中核となり，一丸となって国民の健康長寿の達成に貢献します
４． 私たちは，フレイル・ロコモ克服のために，国民が自らの目標として実感でき実践できる活動目標として 80 歳での活動性の維持を目指す「80GO（ハチマルゴー）」運動を展開します
https://www.jmsf.or.jp/activity/page_792.html
設問 １ 2022 年１月１日よりアスリートにステロイド注射に際し注意すべき変更があった。以下の選択肢の正誤を答えよ。
① トリアムシノロンは禁止されたが，水溶性ステロイドは使用可能である。
② 対象は，国際レベルの競技者と国内ではインターハイ，全国中学校体育大会など，全国大会レベル競技者のみである。
③ 「競技会時」（試合前日の午後 11：59 から試合終了まで）の前であればステロイド注射をしても全く問題ない。
④ 治療上どうしても必要な場合は治療使用特例が認められる。
解答 １ 正 ④ 誤 ①，②，③
解説 １ ① 競技会時の糖質コルチコイドのすべての注射が禁止となった。
（トリアムシノロン，リンデロン，デカドロンなど）
② 国際レベル，国内レベル競技者，大学選手権，インターハイ，全国中学校体育大会，そして一般スポーツ愛好家までも対象となる。
③ それぞれの薬剤に wash out 期間（例：トリアムシノロン 10 日）があり，wash out 期間内に競技期間を迎えると，ドーピング陽性になる可能性がある。
④ １．適切な臨床的証拠に基づく診断，２．健康を取り戻す以上に競技力を向上させない，３．他に代えられる治療法がない，４．ドーピング副作用に対する治療ではない，という条件を満たせば一定の手続きで治療使用特例が認められる。
設問 ２ 指 PIP 関節脱臼骨折のＸ線診断において重要なポイントは？
解答 ２ ・ Ｘ線が正確な正側２方向撮影でないと誤って診断される。特に側面像は基節骨両顆部が重なり，関節裂隙が確認できる真側面を撮影する必要がある。亜脱臼や陥没骨片の評価には CT が有用。
・ Ｘ線側面像で軽度の亜脱臼を見逃さないコツは背側関節裂隙の開大 V-sign を見逃さないことだ。
