2020年11月15日号
2020年10月31日
京都府医師会新型コロナウイルス感染症対策チーム
新型コロナウイルス感染症（以下，COVID-19）の６月下旬からの感染拡大は，８月上旬をピークとして徐々に減少しているが，10月になっても感染者数はゼロには近づかない状況である。政府は経済立て直しのひとつとして，GoToキャンペーンを展開しているが，３密を避けることも同時に言明している。欧州各国では一旦落ち着きをみせていたものの再度の感染拡大が第２波として見られ，第１波以上の感染状況となっている。我が国が入出国の緩和を始めていることが，今後の国内感染拡大への影響の懸念がある。
京都府・医師会京都検査センター（府医PCR検査相談センター）への依頼数は減少しているが，集合契約医療機関からの検査数は比較的多い。宿泊療養施設は感染者が減っているため一か所での稼働が続いている。
インフルエンザ流行期に備えての医療体制を整えるため，京都府医師会（府医）は京都府と９月から何度も協議を重ね，10月に大凡の体制が決まった。11月１日から集合契約医療機関は「診療・検査医療機関」として京都府から指定されることになった。
10月の１か月間の動向について述べる。
なお，本文中に記載した数値や対応策等は，10月31日時点でのものであり，今後の動向により変化することを予めお断りしておく。
⑴ 全国の感染者数の推移
新規感染者数は，８月第１週をピークとして減少が続いたが，その後はほぼ横ばいあるいは微増傾向となっている。「増加要因」と「減少要因」が拮抗していると思われる。「増加要因」は，なるべく普通の生活に戻りたいという気持ちが社会で醸成され，人々の活動が活発化していることと，その中でクラスター発生の場面が多様化していること，などである。「減少要因」は，感染リスクの高い場面が明らかになりつつあり，人々が感染リスクの高い場所・行動を控えていることや，またクラスター発生した場合でもこれまでの経験を活かして関係者が迅速かつ効果的な行動をとってきたこと，などである。東京都の感染者数は150～200前後/日が続いており，首都圏で感染が減少に向かわないことが全国的に継続的な減少にならない状況の要因と考えられる。
多くの都道府県で大幅な増加がみられない一方で，急激な減少もみられない状況が続いており，感染が高止まりしている地域や増加がみられる地域，地方都市での繁華街や接待をともなう飲食店を起因とするクラスターの発生などがあり，拮抗しているバランスはいつ崩れてもおかしくない。10月下旬から北海道，青森県，宮城県で感染者が急増した。気温の低下にともなう増加の可能性もあり，11月以降の感染拡大に繋がらないか，予断を許さない。
10月１日の全国の実効再生産数は1.17であったが，第２週には１前後と漸減するが，その後は横ばいで１と1.2の間が続いている。
⑵ 京都府の感染者数の推移
京都府内の10月の陽性者数は９月とほぼ同数，京都市では９月の約７割に減じた。10月12日の42名が最多であったが，その後は10名前後から一桁になるがゼロにはならない。７月８月に多かった10代20代の陽性者が減ってきたが，府内は相対的に20代が増え，また50代前後が相対的に多い。GoToトラベルで京都を訪れる観光客や修学旅行生が増えており，人の流入による感染の拡散は注意を要する。
府内のPCR検査数は10月12日に１日1,093名が最多でその後は400名前後/日の実施であった。
京都府の実効再生産数は，10月１日に1.03で，２週以降の0.75～0.80が12日に1.10へ増加後15日は1.97へ急増し，４週から１未満となった。21日以降0.55～0.65であったが，27日に1.27と上昇した後は１前後である。再び急増する可能性もあり注視しなければならない。
京都府陽性者
京都市陽性者
⑶ 国のCOVID-19対策
①感染リスクを高める場面
９月25日の新型コロナウイルス感染症対策分科会（分科会）では，感染リスクを高めやすい「７つの場面」を示したが，その後の各自治体とのヒアリングなどを通してクラスター分析がさらに進んだ（表１）ことから，10月23日の分科会において「５つの場面」に整理し，これに関する政府への提言を発表した。
場面１：飲食をともなう懇親会等
・飲食の影響で気分が高揚し同時に注意力が低下する。また聴覚が鈍麻し，大きな声になりやすい
・敷居などで区切られている狭い空間に，長時間，大人数が滞在すると，感染リスクが高まる
・回し飲みや箸などの共有が感染リスクを高める
場面２：大人数や長時間におよぶ飲食
・長時間におよぶ／接待をともなう飲食，深夜のはしご酒は，短時間の食事に比べて感染リスクが高まる
・大人数（５人以上）の飲食では，大声になり飛沫が飛びやすくなるため感染リスクが高まる
場面３：マスクなしでの会話
・マスクなしに近距離で会話することで飛沫感染やマイクロ飛沫感染での感染リスクが高まる
・マスクなしの昼カラオケの事例が報告
・車やバスで移動する際の車中でも注意が必要
場面４：狭い空間での共同生活
・長時間にわたり閉鎖空間が共有されるため感染リスクが高まる
・寮の部屋やトイレなどの共有部分での感染が疑われる事例が報告
場面５：居場所の切り替わり
・仕事での休憩時間に入ったときなど，居場所が切り替わると，気の緩みや環境の変化により，感染リスクが高まることがある
・休憩室・喫煙所・更衣室での感染が疑われる事例の報告
（表１）７月以降のクラスター等の発生状況の推移
また分科会は，以下に示す年末年始に関する政府への提言も行った。これを受けて政府が具体的にどのように対応をするのかはまだ明らかではない。
１．今年の年末年始には，集中しがちな休暇を分散させるために，年末年始の休暇に加えて，その前後でまとまった休暇を取得することを職員に奨励する範を示す
２．１で述べた趣旨は働き方改革に資するものであり，新たな働き方を創造する意味からも，新型コロナウイルス感染症を契機として，今まで以上に強いリーダーシップを発揮して本提言を実現せよ
３．経済団体，地方公共団体等に対して，政府と同様に分散して休暇を取得することを呼びかけるよう
４．民間企業とも連携して「小規模分散型旅行」を推進するなど，GoToキャンペーン各事業の運用のあり方を含めて，年末年始の人の流れが分散するよう努める
５．飲酒や会食の機会が増えることから，本分科会から提言した「感染リスクが高まる５つの場面」「感染リスクを下げながら会食を楽しむ工夫」をあわせて国民・社会に幅広く伝わるよう発信
②COVID-19ワクチン接種体制
９月15日に「令和２年度一般会計新型コロナウイルス感染症対策予備費使用について」が閣議決定され，COVID-19に係るワクチンの予防接種を迅速に多くの国民に接種することを目指す趣旨から，「新型コロナウイルスワクチン接種体制確保事業」を実施することが示された。COVID-19ワクチンは，米モデルナと国立アレルギー感染症研究所が共同開発したウイルスのスパイク蛋白質をコードしたmRNAワクチンが一歩リードした形になっている。米国では100μgの接種用量で第Ⅲ相試験を実施しており，３万例の被験者登録を完了し，11月中には有効性に関するデータを公表する予定となっている。10月29日に厚労省は，米モデルナと武田薬品との間で，来年前半からCOVID-19ワクチン5,000万回（2021 年上半期4,000万回＋第３四半期1,000万回）接種分の供給を受ける契約を締結した。モデルナと武田がワクチン開発に成功することを前提に武田による国内流通のもと，来年上半期に4,000万回分，同６～９月に1,000万回分の供給を受ける。すでに米ファイザー（７月31日，6,000万人分），英アストラゼネカ（８月７日，１億2,000万回分）とはワクチンの供給で基本合意していたが，最終契約に至ったのは米モデルナが初めてである。三社から供給を受ける接種量を合計すると１億人分以上（２回接種）となり，来年前半に目指す全国民への供給量確保に近づいた。政府の分科会では，ワクチンの有効性・安全性とリスク・ベネフィットについての中間取りまとめが示されている段階であり，さらに慎重に検討が進められる。この中間取りまとめでは，接種順位，実施体制の整備，予防接種法の一部改正について言及している。COVID-19ワクチン接種体制確保事業実施要綱・要領は10月23日付の通知が発出され，市町村・都道府県が予め準備しておくべき主な事項が示されている。実施体制は，市町村長が実施主体（厚労大臣が都道府県知事を通じて市町村長に指示），接種勧奨を実施するが努力義務とする，費用負担は全額国庫負担，健康被害救済制度は高水準とすること等の大凡が決まっている。現時点では，先に述べたCOVID-19ワクチンの特性や効果が確立しておらず，開発や生産に関して不確定要素があるため，接種開始の時期を具体的に見定めることは困難である。しかしながらこの状況であっても仮に来年初頭にワクチン供給が可能になった場合に早期に接種開始ができるよう準備を進めてゆく必要がある。接種のための体制を準備するにあたっては，市町村・都道府県の行政だけで決められないことも多く，行政と協働するための郡市区医と都道府県医の役割が重要となる。
⑴ 会議等
府医の定例理事会，各部会はWeb形式で，委員会はWebあるいはハイブリッドでの開催することが続いている。なお，定例理事会は11月中旬から府医会館理事会室での合議体に戻る予定であるが，今後の感染状況を踏まえて判断されることになる。これに合わせて，各部会や委員会も順次府医会館での開催に戻る予定である。
対外的なものでは，近医連関連（今年度は京都が主務地）の協議会や理事会はWebで開催された。年に一度開催される十四大都市医師会連絡協議会は，今年の第59回は大阪府が主務地であったが，10月18日にTV会議となった。月に一度の日医の新型コロナウイルス感染症担当理事連絡協議会もTV会議である。
今年度の地区医との懇談会はすべてWebで開催することが決まっているが，10月は京都市西陣，京都北，京都大学，下京西部，右京とで開催し，協議内容は９月と同様にCOVID-19関連のものが主であったが，インフルエンザ流行期に備えた医療体制について府医から説明し意見交換を行った。10月21日の私立病院協会との懇談会もWeb開催であった。
後述するインフルエンザ流行期に備えての診療体制整備について，９月から京都府と府医とで協議を行ってきた。10月も複数回の会議や打合せを行い，最終的に10月23日の京都府新型コロナウイルス感染症対策協議会において新たな診療・検査体制（京都府方式）についての説明が行われて大凡のことが決定した。この内容の再確認を京都府と打ち合わせたうえで，10月28日に３回目の「地区医師会長・感染症担当理事合同会議」を急遽開催し，府医と京都府から説明を行った。このときの資料等は29日付で府医会員へ送付した。
⑵ 宿泊療養健康管理について
ホテルヴィスキオ京都において，京都府医会員のご協力を得て運用している。
10月に入り，陽性者発生が持続しているため入所者数は少ないながら，10月１日から10月31日の入所者は67名で，１日平均2.2人のペースである。
入所中の症状増悪により，健康管理医の適切なご判断により転院した者が，10月中で３名であった。
10月31日現在の総入所者数は517名となったが，10月中に入所した67名のうち，10月31日時点で，退所者は52名，転院者は３名，入所中の者は12名であった。年代別では，10歳未満が４名，～10歳代５名，20歳代27名，30歳代10名，40歳代11名，50歳代９名，60歳代～１名であり，居住地では京都市内44名（65.7％），京都府内が23名（34.3％）であった。自宅からの入所は65名（97.0％），医療機関からの入所は２名（3.0％），平均入所日数は約6.3日であった。
入所時症状のある者は50名，無症状は17名であり，症状の内容は，発熱，咳，咽頭痛，頭痛，関節痛，味覚・嗅覚障害，倦怠感であった。
⑶ 府医PCR検査相談センターの運営（別稿参照）
京都府内の感染者数が減少傾向にあることから，府医PCR相談センターへの申込数も漸減している。10月の申込数は144件（妊婦55），実施件数は135（妊婦51）であった。このうち陽性者は３例で，有症状者での陽性率は3.6%（検査全例での陽性率2.1%）であった。
集合契約医療機関から依頼された唾液検体PCR検査は，10月には1,949件で，その内の陽性は32件であった。この中には妊婦対象が含まれているため，有症状者数が明らかではない。唾液PCR検査での陽性率は1.6%で府医PCR検査センターの陽性率よりやや低かった。
⑴ 「診療・検査医療機関」
次のCOVID-19感染拡大に備えて唾液検体PCR検査を行う集合契約を希望する医療機関を募っていた７月に，府医コロナチームではインフルエンザ流行期での対応策を検討してきた。その検討内容は「インフルエンザ流行期の有熱者への対応」として京都医報８月15日号第12報に掲載した。府医としては，発熱患者を普段から診ている，また毎年のインフルエンザ流行期にインフルエンザ抗原迅速検査を実施している医療機関の多くが集合契約を行うことで，府民市民が受診先を迷うことなく，安心してかかりつけ医療機関を受診することができると考えている。万一の陽性者が判明した場合や，COVID-19検査を実施する医療機関として人の口に上った場合に生ずる風評被害に対する医療機関側の不安，発熱患者の動線を他の患者と分けることの難しさなどの理由により手挙げが難しいようである。集合契約医療機関は10月末時点で515件である。府内の診療所数に占める集合契約医療機関の割合は，他府県に引けを取らない。
９月４日に厚労省対策推進本部から事務連絡「次のインフルエンザの流行に備えた体制整備について」が発出され，季節性インフルエンザとCOVID-19の同時流行へ対応できる医療体制の再整備を10月中に各都道府県で協議するよう求められた。府医として，厚労省の事務連絡の内容については，前述のように元々その方向で考えていたので，大きな違和感はなかった。京都府と協議を重ねる中，10月２日にPCR検査で鼻腔ぬぐい液を検体として扱えることと，COVID-19抗原定性検査も鼻腔ぬぐい液を用いることができることが認められ，集合契約医療機関では唾液検体PCR検査に加えてこれらのCOVID-19検査の実施可能となったことは，大きな変化であった
当初，京都府は集合契約医療機関の公開を求めてきたが，府医としては「原則，非公開」を主張してきた。このスタンスを堅持し府医としての主張を行い，協議・交渉してきた。京都府としては10月末までに結論を出さねばならず，「診療・検査医療機関」として11月１日に指定するために，10月13日付けで京都府が集合契約医療機関に発熱患者を診る体制についての「次のインフルエンザ流行に備えた体制の整備と調査について（依頼）」というアンケート調査を京都府が行った。しかし事前の十分な説明，特に「診療・検査医療機関」の指定についての説明がないままで行われたため，回答することを躊躇した医療機関が少なからずあったようである。府医としては，①このアンケート調査に回答した集合契約医療機関だけではなく，すべての集合契約医療機関を「診療・検査医療機関」として指定すること，②集合契約医療機関であっても指定を希望しない場合は改めて意向確認の調査を行うべき，と主張した。意向調査では，「自院の患者のみを受け入れる場合」か「自院の患者以外も受け入れるか（他からの紹介を受けるか）」を確認することであり，前者の場合は「否」後者は「可」と回答する。なお，「診療・検査医療機関」の指定は，11月１日以降も随時受けることができる。
新型コロナウイルス感染症医療機関等情報支援システム（G-MIS）は「診療・検査医療機関」で入力しなければならないが，感染症法の一部改正で，COVID-19感染者の発生届は入院を要する陽性者のみに変更となったことから京都府との協議の途中では，新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム（HER-SYS）の入力は，医療機関では行わず保健所等で入力するとの説明があった。にもかかわらず最終的には発生届は「診療・検査医療機関」で行うこととなった。陽性率のことを考慮すると，それほど多い数にはならないと思われるため，この点は府医として一旦承諾した形となった。G-MISやHER-SYS入力のための講習会を開催する予定と京都府は言っていたが，京都府によるこの研修は行われず，厚労省によるHER-SYS研修会の案内（10月に４回）を府医から出すに留まった。どれほどの医療機関が受講したのかは明らかではない。HER-SYSの説明会は，11月に保健所ごとに開催すると京都府から説明があった。
10月23日の京都府新型コロナウイルス感染症対策協議会で京都府から所謂「京都府方式」の「診療・検査医療体制」についての説明が行われた。27日には京都府と再度の調整を行った結果を，翌28日の地区医会長・感染症担当理事合同会議において府医と京都府から説明した。29日付けで府医から会員に，この合同会議で提示した資料を含め，先の意向確認の書類，「令和２年度インフルエンザ流行期における発熱外来診療体制確保補助金」に係る資料を送付した。
以上の経緯で，京都府方式が定まるまで短期間に二転三転して時間を要したため，会員の先生方には不安と混乱を招いたことに対して，この場でお詫びいたします。
なお，10月の時点で未確定な細部の調整は，11月初旬に行う予定である。
⑵ インフルエンザ迅速検査とCOVID-19検査
10月末現在，COVID-19抗原定性検査簡易キットは国内三社から製造・発売されており（エスプラインⓇSARS-CoV-2，クイックナビⓇ -COVID19Ag，イムノエースⓇ SARS-CoV-2/キャピリアⓇ SARS-CoV-2），この３製品（註：イムノエースとキャピリアは商品名が異なる同じ社の同一製品）は厚労省から行政検査として使用することが認められている。これらの製品以外に中国製など外国産の製品も市中に出回っているが，厚労省はこれらを正式には認めていないので注意を要する。
いずれの製品も，検体採取は，鼻咽頭ぬぐい液あるいは鼻腔ぬぐい液としている。感染曝露の観点から，またインフルエンザ抗原迅速検査キットと検体浮遊液が共有できるという点からも，府医としては鼻腔ぬぐい液を推奨している。
京都医報10月15日号にも掲載したが，鼻腔ぬぐい液の採取の方法としては，①医師の管理下で患者自身が自己採取する場合，スワブを鼻孔から数cm挿入して５回程度回して５秒程度静置して抜く，あるいは同じく５回程度回してから反対側の鼻孔にそのまま挿入して５回程度回してから抜く，の何れかとする。医療者はサージカルマスク＋手袋装着でスワブを受け取る，②医療者が鼻腔から採取する際には，患者はマスクをしたままで鼻だけを出してマスクの両端を手で押さえる（図），検体採取は患者の正面ではなく横から採取する，スワブを鼻腔に挿入して鼻甲介に綿棒を数回こすりつける。医療者はサージカルマスク＋手袋＋眼の保護（ゴーグル/フェイスガード等）＋ガウン装着が必要である。
図：患者の横からアプローチ、マスク両端を押さえる（注：医療者はサージカルマスクでよい）
（「新型コロナウイルス感染症外来診療ガイド」日医より転載）
⑶ 令和２年度インフルエンザ流行期における発熱外来診療体制確保補助金
インフルエンザ流行期に向けて「診療・検査医療機関」と指定された場合，発熱患者等を受け入れる体制を確保した時間と実際の受診者数に応じて交付される補助金である。自院の患者のみを受け入れる場合と自院以外を受け入れる場合では，時間に応じた基準患者数は異なる。自院の患者のみの場合は基準患者数が１時間で2.5人，２時間以上で５人が上限となる。詳細は，10月29日付けで送付した資料あるいは厚労省HPを参照されたい。
意向確認の回答を受けて，京都府が「診療・検査医療機関」としての指令書（指定通知書）を送付する。指定された「診察・検査医療機関」は厚労省に補助金の申請を行う際に指令書の写しが必要となる。また，G-MISやHER-SYS入力のためにはID番号/初期パスワードが必要であるが，意向確認の回答があればID番号などが送付されてくる。「診療・検査医療機関」として指定を希望する場合は，必ず意向確認に回答しなければならないが，指定を受けないという選択をすることは妨げられるものではない。
＜資料＞
＃「次のインフルエンザの流行に備えた体制整備について」事務連絡（９月４日，厚労省対策推進本部）
＃「令和２年度インフルエンザ流行期における発熱外来診療体制確保支援補助金に係る対応について」事務連絡（９月15日，厚労省健康局結核感染症課）
＃「令和２年度インフルエンザ流行期における発熱外来診療体制確保支援金（インフルエンザ流行期に備えた発熱患者の外来診療・検査体制確保事業）の交付について」（９月15日，厚労省事務次官通知）
＃「診療・検査医療機関（仮称）の受診者数等の報告依頼について」事務連絡（９月15日，厚労省対策推進本部）
＃「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）病原体検査の指針（第１版）」（10月２日，厚労省対策推進本部）
＃「新型コロナウイルス感染症に対する感染管理」（10月２日改訂，国立国際医療研究センター国際感染症センター）
＃「新型コロナウイルス感染症を指定感染症として定める等の政令の一部を改正する政令等について（施行通知）」（10月14日，厚労省健康局）
＃「新型コロナウイルス感染症を指定感染症として定める等の政令第三条の規定により感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則の規定を準用する場合の読替えに関する省令の一部を改正する症例について（施行通知）」（10月14日，厚労省健康局）
＃「新型コロナウイルス感染症の感染症法の運用の見直しに関するＱ＆Ａについて」事務連絡（10月14日，厚労省対策推進本部）
＃「新型コロナウイルス感染症に係る行政検査の取扱いについて」（10月14日一部改正，厚労省健康局結核感染症課）
＃「新型コロナウイルス感染症等情報把握・管理支援システム（HER-SYS）を活用した感染症発生動向調査について」（10月14日一部改正，厚労省対策推進本部）
＃「「新型コロナウイルス感染症等情報把握・管理支援システム（HER-SYS）を活用した感染症発生動向調査について」に関するＱ＆Ａについて（その４）」（10月14日，厚労省対策推進本部）
＃「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第12条第１項及び第14条第２項に基づく届出の基準等について（一部改正）」（10月14日，厚労省健康局結核感染症課）
＃「「季節性インフルエンザ，COVID-19流行を踏まえた発熱患者受け入れ体制（診療・検査医療機関）について」の一部加筆修正について」（10月23日，日本医師会）
＃「新型コロナウイルス感染症対策分科会（第12回）議事次第，資料」（10月23日）
＃「新型コロナウイルスワクチン接種体制確保事業の実施について」（10月23日，厚生労働省）