令和７年５月15日号にて既報のとおり，医療機関の窓口における資格確認方法が，原則としてマイナ保険証によるオンライン資格確認に移行したことにともない，患者の医療保険における所得区分においても，オンライン資格確認により正確に確認できるようになったことから，特定医療費（指定難病）受給者証および小児慢性特定疾患医療受給者証における所得区分の記載を令和７年度中に廃止することが予定されていましたが，廃止の適用時期が令和８年２月１日に変更されましたので，お知らせします。
記
１．スケジュール（予定）について
健康保険法施行規則等の改正や関係通知の改正の措置を行い，令和８年２月１日から廃止することを予定しております。
２．保険者照会廃止後の所得区分の確認方法について
受給者証への所得区分等の記載を廃止いたしますので，指定医療機関においては次の方法により所得区分を確認することといたします。
- オンライン資格確認又は限度額適用認定証等により所得区分の確認ができる指定医療機関
- マイナ保険証の場合 患者がマイナンバーカードをカードリーダーに置くことで，オンライン資格確認等システムから患者の資格情報を取得・取込します。
- 資格確認書の場合 患者が資格確認書を提示し，指定医療機関が記号番号等を入力することで，オンライン資格確認等システムから患者の資格情報を取得・取込します。このとき，限度額適用区分情報の提供について患者から同意を取得する必要があります。
- 限度額適用認定証等の提示を受ける場合 限度額適用認定証等に記載された所得区分を確認します。
- 所得区分の確認ができない指定医療機関（オンライン資格確認等システム未導入の医療機関，資格確認書を提示した患者が限度額適用区分情報の提供に不同意の場合や患者からの限度額適用認定証等の提示がない場合等） 「レセプト記載要領」に沿って，以下のとおり取り扱うことといたします。 また，この取扱いに伴う高額療養費の給付額の事後調整は行わないことといたします。
- 70 歳未満の者 適用区分ウ：80,100 円＋（医療費－ 267,000 円）×１％
- 70 歳以上の者（入院療養）（ただし，④の者を除く。） 適用区分一般：57,600 円
- 70 歳以上の者（外来療養）（ただし，④の者を除く。） 適用区分一般：18,000 円
- 70 歳以上の現役並み所得者 適用区分ア：252,600 円＋（総医療費－ 842,000 円）×１％
- 金額については現時点のものであるため，今後，高額療養費の基準が見直された場合は置き換えてご対応ください。
- ①については，レセプトの「特記事項」欄へは記載しない。なお，②③④については，「特記事項」へ記載する必要がある。
- ②③の「適用区分一般」とは，レセプト記載要領に基づき，後期高齢者医療を除く 70 歳以上の者（２割負担）は「適用区分エ」，後期高齢者医療被保険者（２割負担）は「適用区分カ」，後期高齢者医療被保険者（１割負担）は「適用区分キ」を指す。
- ④は，高齢受給者証等の提示により，指定医療機関において，現役並み所得者であることが確認できた場合。
３．償還払いの対応について
保険者照会の廃止により，自治体において所得区分の確認ができなくなります。このため，償還払いの際，患者が自治体に提出する申請書の指定医療機関の証明欄に所得区分の記入を求められる可能性があります。その際は，上記２の方法により確認を行った所得区分の記入についてご協力をお願いします。
